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井之頭病院 看護部
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  2. デイケア家族セミナー 予約フォーム

※デイケア利用者様のご家族限定のセミナーです。

※オンラインビデオ通話アプリケーション「ZOOM」を使用してのご視聴となりますのでお手元の環境を整えてからご予約下さい。

予約フォーム

申込者氏名(ご家族様のお名前)


申込者氏名(ふりがな)


デイケア利用者のお名前


利用者とのご関係

ご本人は参加できません。
ご了承ください。


電話番号
(当日確実に連絡が取れる電話番号をお願いします)


メールアドレス



※携帯のアドレスをご記入いただく際は、ドメイン指定の解除をお願い致します。

メールアドレス(再入力)


当日使用するお名前
(本名またはニックネーム)
(セミナー参加者の目に触れることになります。)


当日の内容に関してご質問などあれば、ご記入ください。
(※当日はご質問などに応じられませんのでご了承ください。)


実施同意事項


    【個人情報の取り扱いについて】

    1. 井之頭病院(以下「当院」)では、お預かりした個人情報について、以下の通り適性かつ安全に管理・運営することに努めます。

    2. お預かりした個人情報は①オンラインを使用したデイケア家族セミナーに出席いただくため②申込みされた方が当院デイケア利用者様のご家族様かどうかを確認させていただくためにのみ、使用させていただきます。

    3. 講義終了後、いただいた個人情報は速やかに破棄します。

    【ZOOMについて】

    1. オンラインデイケア家族セミナーは、当院が利用契約しているビデオ通話アプリケーション「ZOOM」を使用し、当院が主催者となります。

    2. 参加される方は、ZOOMアプリのダウンロードが必要となります。ご自身で事前に準備をお願いします。

    3. 本プログラムは長時間の通信を利用するため、データ使用量にお気を付けて下さい。Wi-Fiや有線LANケーブル、データ容量無制限プランなどのご利用をお勧めしております。また、受講に要した通信料等はご自身での負担となります。

    4. 通信環境が整っていないと、音声や画像に乱れを生じる可能性があります。安定した接続環境をご利用ください。

    5. ZOOM入室には事前(開催の数日前)にお送りするIDとパスコードをご利用下さい。

    6. 当日ZOOMに参加される際は、予約フォームで記載したお名前(本名またはニックネーム)でご参加ください。

    7. オンライン家族セミナーは申込みされた方のみが受講してください。他の用途でご使用にならないことをお約束ください。

    【セキュリティについて】

    1. インターネットを介したビデオ通話となりますので、第三者による不正アクセス等のリスクを完全に回避することはできません。

    2. ZOOM画面はスタッフが操作を行い、録画機能を使用しないことをお約束し、参加者のプライバシー保護に努めます。

    3. 参加される方はビデオ通話画面をスマートフォン等で録画・録音など撮影しないようにお願いします。

    【トラブルについて】

    1. プログラム当日における接続不具合等のトラブルに関しては、当院では対応しかねますのでご了承ください。

    【その他】

    1. 当日ご本人様確認が取れない場合はこちらからお電話させていただくこともあります。

    2. 当日入室できないなどのトラブルが生じた場合は、病院代表(0422-44-5331)に「デイケア家族セミナーの問い合わせ」とお電話ください。


上記内容をお読み頂き、ご了承頂いた際は「同意する」にチェックし、確認画面におすすみください。

承諾確認

同意する